Solicitud de Planilla
de Seguro de Vida

¿En los últimos 5 años ha utilizado algún producto que contenga tabaco o nicotina, incluyendo cigarrillos, vaporizadores, puros, pipas, tabaco de mascar, chicle de nicotina y/o parche de nicotina? / Tobacco or nicotine products in last 5 years?

¿Ha aumentado o perdido peso durante los últimos 12 meses? / Weight gain or loss in the last 12 months?

¿Su padre aún vive? / Is your father still living?

¿Su madre aún vive? / Is your mother still living?

¿Algún padre biológico o hermano ha sido diagnosticado o tratado por cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedad de Huntington, ELA o enfermedad renal poliquística? / Family history of cancer, heart disease, Huntington's, ALS, or polycystic kidney disease?

¿En los últimos 12 meses ha solicitado o tiene alguna solicitud pendiente de seguro de vida o incapacidad? / Life or disability insurance application in the last 12 months?

¿Alguna vez ha solicitado seguro de vida, salud o incapacidad y fue denegado, pospuesto, calificado o modificado de alguna manera? / Ever denied, postponed, or modified for any insurance?

¿Le han ofrecido algún incentivo en efectivo u otra consideración como seguro gratuito para solicitar esta póliza? / Offered cash or free insurance as inducement to apply?

¿Ha estado involucrado en alguna discusión sobre la posible venta o transferencia de esta póliza a un tercero no relacionado? / Any discussion about selling or transferring this policy to a third party?

¿En los últimos 5 años se ha declarado culpable o ha sido condenado por alguna infracción de tránsito, DUI o ha tenido su licencia suspendida? / Traffic violation, DUI, or suspended license in the last 5 years?

¿En los últimos 10 años ha sido condenado o está actualmente acusado de un delito grave o menor, o está en libertad condicional? / Convicted or charged with a felony or misdemeanor in the last 10 years?

¿Ha estado o está actualmente involucrado en algún procedimiento de quiebra que no ha sido liquidado? / Involved in an unsettled bankruptcy proceeding?

¿Participa en deportes de motor, carreras, motocicletas, buceo, paracaidismo, parapente, salto BASE, puenting, escalada, exploración de cuevas, rodeos o motonieve? / Participate in motor sports, skydiving, BASE jumping, mountain climbing, cave exploration, rodeos, etc.?

¿Participa en alguna actividad de aviación que no sea como pasajero de pago en vuelos comerciales? / Participate in any aviation activity other than as a paying passenger?

¿Algún trastorno del corazón, latido irregular, soplo, fiebre reumática, enfermedad coronaria, ataque al corazón, angina, presión arterial alta o colesterol alto? / Heart condition, irregular heartbeat, heart attack, angina, high blood pressure, or high cholesterol?

¿Algún trastorno circulatorio o vascular, incluyendo aneurisma, AIT, derrame cerebral, enfermedad de la arteria carótida o arterial? / Circulatory or vascular disorder, aneurysm, TIA, stroke, or carotid artery disease?

¿Algún trastorno de pulmones o sistema respiratorio, incluyendo apnea del sueño, asma, bronquitis, enfisema, EPOC o tuberculosis? / Lung or respiratory disorder, sleep apnea, asthma, bronchitis, emphysema, COPD, or tuberculosis?

¿Algún trastorno digestivo, incluyendo úlcera, hepatitis, cirrosis, ictericia, o condición del hígado, estómago, intestino, páncreas, vesícula o colon? / Digestive disorder, ulcer, hepatitis, cirrhosis, jaundice, liver, stomach, intestine, pancreas, gallbladder, or colon?

¿Algún trastorno del cerebro o sistema nervioso, incluyendo convulsiones, epilepsia, temblores, desmayos, migrañas, pérdida del conocimiento, parálisis o entumecimiento? / Brain or nervous system disorder, seizures, epilepsy, tremors, fainting, migraines, paralysis, or numbness?

¿Algún trastorno de los ojos, oídos, nariz, garganta o senos nasales? / Disorder of eyes, ears, nose, throat, or sinuses?

¿Algún trastorno del sistema endocrino, incluyendo tiroides, pituitaria, glándula suprarrenal u otra glándula? / Endocrine system disorder, thyroid, pituitary, adrenal gland?

¿Algún trastorno de la columna, cadera, rodilla, hombro, espalda, articulaciones, huesos, músculos, artritis, reumatismo o gota? / Spine, hip, knee, shoulder, back, joints, bones, muscles, arthritis, rheumatism, or gout?

¿Algún trastorno del sistema urinario, incluyendo vejiga, riñón, o anomalías urinarias como proteína, azúcar o sangre en la orina? / Urinary disorder, bladder, kidney, or abnormalities in urine?

¿En los últimos 10 años ha consumido marihuana, cocaína, heroína u otra droga ilícita, ha sido aconsejado para dejar el alcohol o drogas, o se ha internado en un centro de tratamiento? / Illicit drug use, advised to reduce alcohol/drugs, or substance treatment in last 10 years?

¿Ha dado positivo en una prueba de exposición al VIH, o ha sido diagnosticado con ARC o SIDA? / Tested positive for HIV exposure, or diagnosed with ARC or AIDS?

¿Tiene alguna cita pendiente con algún proveedor de atención médica o establecimiento médico? / Pending appointment with any healthcare provider?

¿En los últimos 5 años ha consultado a un médico adicional o se ha realizado radiografías, electrocardiogramas, cateterismo, mamografías, ultrasonidos, biopsias u otras pruebas médicas (excepto relacionadas con el VIH)? / Additional medical consultations, imaging, or procedures in last 5 years (except HIV-related)?

¿En los últimos 5 años ha sido ingresado en un hospital, atendido en urgencias o aconsejado para hospitalizarse? / Hospitalized, emergency care, or advised to be hospitalized in the last 5 years?

¿Actualmente necesita algún dispositivo médico como: silla de ruedas, andador, bastón, cama de hospital, máquina de diálisis, oxígeno, carrito motorizado o elevador? / Currently require a wheelchair, walker, hospital bed, dialysis machine, oxygen, or stair lift?

¿Actualmente necesita ayuda o supervisión para: bañarse, comer, vestirse, ir al baño, caminar o trasladarse? / Currently need assistance with bathing, eating, dressing, toileting, walking, or transferring?

¿Actualmente necesita ayuda para: tomar medicamentos, hacer tareas del hogar, lavar ropa, hacer compras o preparar comidas? / Currently need assistance with medication, housework, laundry, shopping, or meal preparation?

¿Está tomando actualmente, o ha tomado en los últimos 12 meses, algún medicamento recetado o de venta libre para una condición crónica (como artritis, depresión, riesgo cardíaco)? / Currently taking or taken in last 12 months any prescription or OTC medication for a chronic condition?